
No | Persyaratan | |
---|---|---|
1 | Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000 | Download |
2 | Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor | |
3 | Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
|
|
4 |
|
|
5 | Jika dikuasakan
|
|
6 | Izin Pengeboran Air Tanah (SIB) [Fotokopi]
|
|
7 | Izin Pemanfaatan Air Tanah Sumur Bor (SIPA Bor) terdahulu (bila perpanjangan)
|
|
8 | Hasil analisa kualitas air dari laboratorium yang diakui oleh pemerintah | |
9 | Surat ketetapan pajak pemakaian air tanah 3 bulan terakhir [Fotokopi] | |
10 | Lembar perhitungan neraca kebutuhan pemakaian air 12 bulan terakhir | |
11 | Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 meliputi:
|
|
12 | Laporan pengeboran dengan standar teknis dari Direktorat Geologi dan Sumber Daya Mineral (DGSM) yang sekurang-kurangnya memuat gambar konstruksi atau penampang sumur, hasil logging, deskripsi atau pemerian litologi dan hasil uji debit | |
13 | Mencantumkan titik koordinat lokasi sumur (koordinat sistem geografis) | |
14 | Cheklist Persyaratan (silahkan unduh) | Download |